氏名※

フリガナ※

性別※

男 女 その他

年代※

10 20 30 40 50 60 70 80 90以上

郵便番号※

〒 -

ご住所※

電話番号※

- -

Wチャンス
あいことば（LINEのトーク画面よりご確認ください）

コミュニティ9chの番組で、該当箇所に〇を付けてください。

１．普段よく視聴している番組と時間帯を選択してください。(複数回答可)

【介護予防体操】【脳トレ】

5：00～ 11：00～ 16：00～ 21：00～

【ＮＩＩＫＡＷＡ　ＥＸＰＲＥＳＳ】(ニュース、農家におじゃまほか)

5：10～ 11：10～ 16：10～ 21：10～

【シャッフル！】(さっき―のチャレンジ街道ほか)

5：30～ 11：30～ 16：30～ 21：30～

【行政情報】

黒部市 入善町 朝日町 全部

7：00～ 12：00～ 15：00～ 18：00～ 22：00～

【セレクト】(講演、演劇、コンサートなど)

8：00～ 19：00～ 24：00～

【きらきら☆キッズ】(幼稚園児、保育所の園児を紹介)

6：00～ 13：00～ 17：00～ 23：00～

２．普段よくご覧になるテレビ放送を教えてください。(複数回答可)

地上波 BS CS コミュニティチャンネル（みらーれTV） 他インターネットTV（Amazon Prime Video、Netflix等）

３.　みらーれTVでは「テレビ+インターネット+固定電話」のセット加入ができることをご存じですか？

【テレビ+インターネット+固定電話が月4,492円からご利用いただけます】

知っている 知らなかった すでに利用している

４.みらーれＴＶに対するご意見・ご要望などをお書きください。